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1、如何檢測信用卡刷卡機(jī)安全性

如何檢測信用卡刷卡機(jī)安全性

醫(yī)保檢查范圍涉及面較大，通常涉及物價收費(fèi)、藥耗管理、信息系統(tǒng)、臨床超限制范圍用藥、檢查等等，由于手工篩查效率低下等情況，加之醫(yī)保經(jīng)辦部門大數(shù)據(jù)智能化檢查手段的不斷加強(qiáng)，這也更加迫切地要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)可以信息化智能審核等手段，進(jìn)行初步審查，以免在醫(yī)保稽核、醫(yī)保飛行檢查中發(fā)生不必要的違規(guī)風(fēng)險。

建立信息化智能審核規(guī)則首先我們要了解醫(yī)保飛檢的風(fēng)險點在哪里，以及醫(yī)保飛檢都檢查一些什么內(nèi)容。

國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》明確，以下行為涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保：

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3. 將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的

5. 為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6. 掛名住院的；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

具體可細(xì)化為：1.掛床住院2.分解住院3.分解處方4.無指標(biāo)/低標(biāo)入院5.超標(biāo)收費(fèi)6.過度檢查7.超量開藥8.分解收費(fèi)9.串換項目10.虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用11.超范圍支付

其次是檢查方式，檢查一般分為三組進(jìn)行，主要檢查以下內(nèi)容：

1、醫(yī)療組：主要對費(fèi)用清單收費(fèi)項目合理性和病歷與收費(fèi)一致性等問題進(jìn)行審核

2、信息小組：

利用常規(guī)規(guī)則對醫(yī)院提供的HIS數(shù)據(jù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，比對醫(yī)院HIS系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)，是否存在自立項目收費(fèi)、串換項目收費(fèi)等情況；

篩選CT、MRI、B超等大型檢查上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，與醫(yī)療設(shè)備上提取的數(shù)據(jù)比對，是否存在虛假上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)情況；

篩查醫(yī)院藥品、耗材、診療、康復(fù)、理療項目排名，供醫(yī)療組參考；

對醫(yī)療組需要落實違規(guī)問題的金額、明細(xì)進(jìn)行技術(shù)支持。

3、財務(wù)小組：

對機(jī)構(gòu)檢查藥品、醫(yī)用耗材隨貨同行單及入庫單，是否存在不入賬、不保存的情況；是否存在藥品、醫(yī)用耗材入庫，無購買發(fā)票及隨行單的情況；比對進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)，是否存在串換項目或虛假上傳的情況；檢查是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的情況；藥品、醫(yī)用耗材加成情況；檢查是否有非定點機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用的情況。是否存在以返現(xiàn)回扣等形式誘導(dǎo)住院；是否存在違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定的財務(wù)制度問題。

由此，我們可以通過文件梳理，對審核規(guī)則進(jìn)行分類，主要分為四大板塊：

（一）報銷規(guī)則：

1、限兒童

2、重復(fù)用藥

3、重復(fù)收費(fèi)

4、超限定療程

5、超限定價格

6、限定性別審核

7、階梯用藥審核

8、限定醫(yī)院類型級別

9、違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥

10、頻繁取藥

11、超限定頻次

12、中藥引片超量

13、中藥飲片審核

14、項目依存關(guān)系檢查

某些限定支付用藥系統(tǒng)自動設(shè)置選擇：如某些中藥飲片全自費(fèi)設(shè)置、工傷限工傷待遇類型、限門診的住院只能選擇自費(fèi)、限兒童用藥年齡大于18歲設(shè)置自費(fèi)、限搶救必須有搶救收費(fèi)項目等。

規(guī)則舉例：

規(guī)則一：中成藥“**注射液”，該藥品限“限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥搶救患者”，如果本院為二級以下，因設(shè)定“禁止使用”，并進(jìn)行提醒。

規(guī)則二：如"重癥監(jiān)護(hù)"收費(fèi)項目產(chǎn)生時，"護(hù)理（20元/日）、一般專項護(hù)理、吸痰護(hù)理"等項目等項目不可選取，避免重復(fù)收費(fèi)

（二）臨床規(guī)范：

1、用藥安全審核

2、超適應(yīng)癥用藥

3、超適應(yīng)癥診療項目

4、非常規(guī)診療項目

5、非常規(guī)診療用藥

6、超臨床常規(guī)治療頻次

規(guī)則舉例：

抗菌藥物“美羅培南”，其醫(yī)保限定支付范圍為“多重耐藥的重癥感染”，當(dāng)選擇該藥品卻無耐藥指標(biāo)時，該藥無法選取。

（三）醫(yī)療行為規(guī)則：

1、不合理入院

2、不合理轉(zhuǎn)院

3、無手續(xù)轉(zhuǎn)院

4、不合理出院

5、住院費(fèi)用異常

6、住院天數(shù)異常

7、門診頻次異常

8、診斷合理性審核

9、單張門診單據(jù)藥品種類異常

規(guī)則舉例：

同一患者在同一科室因同種疾病再次入院，小于等于7天，則視為分解入院，該患者則存在醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險。

（四）定制規(guī)則：

1、惡性腫瘤項目檢查

2、居民生育檢查

3、白內(nèi)障項目檢查

4、出院帶檢治審核

5、PCI手術(shù)檢查

6、腎移植手術(shù)檢查

7、心血管病專科檢查

8、骨科特定手術(shù)執(zhí)行檢查

9、生育保險待遇申報異常

10、生育保險手術(shù)報銷審核

11、妊娠期住院審核

12、剖宮產(chǎn)待遇審核

規(guī)則舉例：

腫瘤系列檢查屬于特殊檢查，不屬于一般性檢查，是需要根據(jù)患者的實際臨床癥狀、現(xiàn)病史、既往史等情況而決定是否去做。當(dāng)醫(yī)師出具相關(guān)檢查時，應(yīng)在頁面予以提醒。

規(guī)則梳理參考文件：

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》

《全國醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范》+各省市價格規(guī)范

《處方管理辦法》

《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》

醫(yī)保違規(guī)往往發(fā)生在對政策及相關(guān)文件理解不明確的情況之下，在不知不覺之中就發(fā)生了醫(yī)保違規(guī)行為。而目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅是針對藥品超限支付或超說明使用進(jìn)行智能化提示，在費(fèi)用以及診療合規(guī)性上缺乏相關(guān)提醒。醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)定時對院內(nèi)的違規(guī)行為進(jìn)行梳理，排除醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險點，及時更新醫(yī)保政策規(guī)則，利用智能化審核，智能化攔截等多種信息化手段對醫(yī)保風(fēng)險進(jìn)行事前控制及預(yù)處理。

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